DE SEGURIDAD I A SEGURIDAD II.

Mucho se habla del inicio de la seguridad del paciente con la publicación del informe To Err is Human, en 1999, y que a partir de ahí se han centrado los esfuerzos en buscar consolidar la mejora continua de los sistemas de salud donde se eviten los daños involuntarios al paciente. Sin embargo, parece que casi 30 años después continúan los esfuerzos por encontrar las piezas claves que disminuyan los errores en la atención, esto asociado también a la creciente demanda de servicios de salud y la complejidad de los servicios clínicos. 

En el camino de encontrar diversas estrategias y herramientas para mejorar los datos de eventos adversos serios en el mundo, Russell Mannion y Jeffrey Braithwaite en 2017 escriben una editorial en el International Journal of Healt Policy and Management donde proponen un nuevo horizonte para gestionar los problemas relacionados con la seguridad del paciente, en su escrito denominan como seguridad I a los procesos que conocemos actualmente para analizar y aprender de los errores, Mannion y Jeffrey aseguran que el enfoque para resolver el problema de la atención insegura, Seguridad I, es defectuoso y requiere un cambio de pensamiento hacia lo que ellos llaman Seguridad II (1). En esta perspectiva que los autores llamaron como seguridad I, entendemos que se realiza una investigación de los eventos de seguridad con el propósito de identificar las causas y los factores que contribuyen a los eventos adversos y en la evaluación de riesgos se tiene como objetivo determinar su probabilidad, es decir, que un enfoque de seguridad I supone que las cosas salen mal debido a fallas identificables o al mal funcionamiento de componentes como tecnología, ambiente, cultura organizacional, etc., asumiendo que la atención de salud se podía descomponer en factores y que los procesos funcionaban de dos maneras, correcta o incorrectamente (2), siendo que las funciones en las unidades de cuidado intensivo o de urgencias, por ejemplo, no se  pueden descomponer de manera significativa y no son solo correctas e incorrectas. Los autores sostienen que la Seguridad I no se detiene a considerar porqué el desempeño de los humanos sale bien en la mayoría de las veces y se centra en lo que sale mal siendo que las cosas no salen bien porque las personas se comporten como deben hacerlo, sino porque pueden ajustar los procesos para que coincidan con las condiciones de trabajo, y a medida que los sistemas van siendo más complejos, estos ajustes son cada vez más importantes para mantener un rendimiento aceptable. 

Por lo tanto Mannion y Jeffrey proponen que la gestión de la seguridad debería pasar de buscar que “menos cosas salgan mal” a buscar que “tantas cosas como sea posible salgan bien” y a esa perspectiva es a la que ellos denominan Seguridad II y se relaciona con la capacidad del sistema para tener éxito en diversas condiciones, el enfoque de Seguridad II asume que la variabilidad en la de la ejecución de los procesos proporciona las adaptaciones necesarias para responder a condiciones cambiantes y es la razón por la que la mayoría de las veces las cosas van bien (2). Desde la perspectiva de la Seguridad II las investigaciones se enfocan en entender cómo los procesos salen generalmente bien y que esa es la base para explicar cómo las cosas ocasionalmente salen mal, evitando tratar las fallas como eventos únicos e individuales y más bien verlas como la expresión de la variabilidad del desempeño cotidiano, comprender cómo se producen los resultados aceptables es la base necesaria para comprender cómo se producen los eventos adversos. 

La Seguridad II tiene como objetivo, cuando algo sale mal, entender cómo suele salir bien, en lugar de buscar causas específicas que solo explican la falla, significa que las manifestaciones son todos los resultados posibles, especialmente los resultados frecuentes que generalmente son ignorados por la gestión de la Seguridad I (2). 

No se puede apreciar un sistema y su desempeño fijándose únicamente en el daño. Se debe dirigir la atención a todo el sistema y las condiciones bajo las cuales opera, si lo que se quiere es observar avances en la comprensión. No aprenderemos del sistema en toda su complejidad al observar solo cuando falla la prestación de atención médica (3).

Si bien es cierto esta propuesta de Mannion y Braithwaite tiene una coherencia alrededor de la búsqueda de la calidad y seguridad del paciente, no parece suficiente para avanzar hacia la disminución de los errores de la atención en salud, en ese sentido, Kelly M. Smith y Annette L. Valenta publican en 2018 una respuesta a la editorial que relata lo que sería la aplicación de la Seguridad II, en este documento los autores proponen algo aún más interesante y expresan que quizás el fracaso para mejorar los resultados de calidad y seguridad del paciente no radican en el enfoque de Seguridad I vs Seguridad II sino en la falta de un conjunto de conocimientos y competencias de quienes actualmente realizan el trabajo de seguridad del paciente, quienes generalmente son médicos, enfermeros, farmacéuticos o administradores en salud y que no están formalmente capacitados en la profesión o especialización en seguridad del paciente, y esto se expresa en que por ejemplo, una competencia fundamental es la capacidad de realizar análisis de causa raíz (ACR) integrales y basados ​​en sistemas y de desarrollar e implementar planes de acción sostenibles. 

Los autores citan un estudio que examinó 302 ACR y que concluyó que las soluciones resultantes del ACR tenían menos probabilidades de disminuir la recurrencia de eventos adversos y menos probabilidades de recomendar acciones para mejorar los procesos de ACR. Ellos sostienen que los lideres en seguridad del paciente, responsables de realizar el trabajo técnico, requieren educación formal en las competencias básicas para realizar el trabajo imaginado como diseñado para lograr los objetivos de Seguridad I (4). 

Es decir que y de acuerdo con los autores, hasta que la comunidad mundial no exija e impulse la formación de principios fundamentales y competencias básicas para ejercer (si se puede denominar así) la calidad y seguridad del paciente, el desempeño de Seguridad I y Seguridad II no será suficiente, perpetuando las prácticas existentes en la búsqueda de los resultados clínicos sin daños para el paciente (4).

Fuentes empleadas:

• Smith KM, Valenta AL. Safety I to Safety II: A Paradigm Shift or More Work as Imagined? Comment on "False Dawns and New Horizons in Patient Safety Research and Practice". Int J Health Policy Manag. 2018 Jul 1;7(7):671-673. doi: 10.15171/ijhpm.2018.24. PMID: 29996589; PMCID: PMC6037502

• Hollnagel E., Wears R.L. and Braithwaite J. From Safety I to Safety II: A White Paper. The Resilient Health Care Net: Published simultaneously by the University of Southern Denmark, University of Florida, USA, and Macquarie University, Australia.

• Mannion R, Braithwaite J. False Dawns and New Horizons in Patient Safety Research and Practice. Int J Health Policy Manag. 2017 Dec 1;6(12):685-689. doi: 10.15171/ijhpm.2017.115. PMID: 29172374; PMCID: PMC5726317.

• Smith KM, Valenta AL. Safety I to Safety II: A Paradigm Shift or More Work as Imagined? Comment on "False Dawns and New Horizons in Patient Safety Research and Practice". Int J Health Policy Manag. 2018 Jul 1;7(7):671-673. doi: 10.15171/ijhpm.2018.24. PMID: 29996589; PMCID: PMC6037502.